Cognome*
Nome*
Residente a
Via
Codice Fiscale
Stato Civile*
Celibe/nubileConiugato/aseparato/aDivorziato/aVedovo/a
Genere*
MaschioFemmina
Data di nascita (gg/mm/aaaa)*
Telefono*
Email
Grado di parentela*
Titolo di rappresentanza*
LegaleAmministratore di sostegnoTutoreCuratore
Servizio sociale (se coinvolto)
É presente una valutazione U.V.G.? *
SINO
Se sì indicare il tipo di valutazione:
Nessuna valutazioneAlta intensità incrementataAlta intensitàMedio-alta intensitàMedia intensitàMedio bassa intensitàBassa intensità
Motivo della domanda:
Persona non autonomaVive da solo/aAlloggio non idoneoDifficoltà familiariAltro (specificare)
Urgenza del ricovero:
EstremaOrdinariaInserimento in lista di attesa a scopo preventivo
La persona attualmente si trova:
Casa di cura/riabilitazioneAltra struttura residenzialeIn casaOspedale
Protesi ed ausili in uso:
DeambulatoreCarrozzinaMaterassino/cuscino antidecubitoLetto ortopedicoPresidi per incontinenzaProtesi
É capace di spostarsi autonomamente da letto e sedia e viceversa?
No, non è in grado, richiede la completa assistenzaNecessita di aiutoE' completamente autonoma
É in grado di camminare da sola?
No, non è in gradoNecessita di aiutoE’ completamente autonoma
Se non cammina, è in grado di manovrare da sola la sedia a rotelle?
É in grado di lavarsi, fare il bagno, pettinarsi?
É in grado di mangiare da sola?
No, non è in grado, deve essere imboccataCollabora, ma necessita di aiutoE’ completamente autonoma
É mentalmente confusa?
E’ completamente confusaParzialmente confusaParla e comprende normalmente
É irritabile?
SiSi, solo se provocataNo
É particolarmente irrequieta?
Si, è incapace di stare fermaE’ spesso molto irrequietaE’ tranquilla
Patologie Cardiache
SiNo
Ipertensione Arteriosa
Patologie Vascolati/Ematologiche
Patologie Respiratorie
Vista, udito, naso, gola, laringe
Apparato Gastroenterico superiore
Apparto Gastroenterico Inferiore
Patologie Epatiche
Patologie Renali
Altre patologie genito-urinarie
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